Artigos | Postado no dia: 27 janeiro, 2026

Negativa indevida de plano de saúde gera dano moral? Entenda o que diz o STJ

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A recusa de cobertura por planos de saúde é uma das principais causas de judicialização no Brasil.

Mas toda negativa gera indenização por dano moral?

O Superior Tribunal de Justiça já pacificou que nem toda recusa é ilícita, porém, quando indevida, a negativa ultrapassa o mero inadimplemento contratual e pode gerar reparação por dano moral.

Entenda os critérios adotados pelo STJ.

Texto Explicativo

Os contratos de plano de saúde ocupam posição singular no ordenamento jurídico brasileiro, pois envolvem diretamente a tutela de bens jurídicos fundamentais, como a vida, a saúde, a integridade física e a dignidade da pessoa humana. Por essa razão, a análise da responsabilidade civil decorrente da negativa de cobertura não pode ser feita com base apenas na lógica contratual clássica, exigindo interpretação sistemática à luz do Código de Defesa do Consumidor, da Lei nº 9.656/1998 e da Constituição Federal.

O Superior Tribunal de Justiça, ao longo dos últimos anos, construiu sólida jurisprudência sobre o tema, fixando parâmetros objetivos para distinguir a negativa legítima, que não gera dano moral, da negativa indevida, capaz de ensejar indenização.

A Corte Superior parte do reconhecimento de que as operadoras de plano de saúde podem estabelecer cláusulas limitativas de cobertura, desde que redigidas de forma clara, precisa e ostensiva, conforme autoriza o artigo 16 da Lei nº 9.656/1998. Todavia, tais limitações não podem esvaziar a própria finalidade do contrato, tampouco frustrar a legítima expectativa do consumidor quanto ao tratamento da doença coberta.

Nesse sentido, o STJ afirma reiteradamente que é abusiva a negativa de cobertura de procedimento, medicamento ou tratamento indispensável à preservação da saúde ou da vida do beneficiário, ainda que não conste expressamente do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, quando se tratar de meio necessário ao tratamento de enfermidade coberta pelo plano.

A partir dessa premissa, a jurisprudência evoluiu para reconhecer que a negativa indevida de cobertura pode gerar dano moral, desde que a conduta da operadora produza efetivo agravamento da situação de dor, sofrimento, angústia ou risco à saúde do consumidor, ultrapassando o mero aborrecimento decorrente de uma controvérsia contratual.

Esse entendimento foi bem delineado no julgamento do Recurso Especial nº 1.662.103/SP, relatado pela Ministra Nancy Andrighi. Naquele caso, discutia-se a recusa da operadora em fornecer internação domiciliar (home care) a paciente em estado gravíssimo, portadora de sequelas neurológicas e tetraplegia. O STJ reconheceu a abusividade da negativa, por entender que o home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratado, não podendo ser excluído pela operadora.

Contudo, no exame específico do dano moral, a Corte estabeleceu critério relevante: a indenização não decorre automaticamente da negativa indevida, sendo necessária a demonstração de que a conduta agravou a condição de sofrimento, dor ou abalo psicológico do paciente. No caso concreto, as instâncias ordinárias consignaram que não houve piora do estado clínico da beneficiária nem abandono terapêutico, razão pela qual o STJ afastou a condenação por dano moral, qualificando a situação como mero dissabor contratual.

Por outro lado, em diversas outras hipóteses, o Tribunal reconheceu que a negativa indevida ultrapassa o campo do inadimplemento contratual e ingressa na esfera dos direitos da personalidade. Isso ocorre, especialmente, quando a recusa impede o acesso a tratamento essencial, coloca o consumidor em situação de risco ou compromete significativamente sua qualidade de vida.

No Recurso Especial nº 1.741.618/DF, relatado pelo Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, o STJ reafirmou que, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento necessário a paciente acometido por grave enfermidade, fica caracterizada a violação aos direitos fundamentais à saúde e à dignidade, o que autoriza a indenização por dano moral. Nessa linha, o Tribunal destacou que o sofrimento experimentado pelo beneficiário não se limita à frustração contratual, mas decorre da insegurança, da angústia e da incerteza quanto à própria evolução clínica.

A jurisprudência também diferencia as situações em que a recusa é considerada legítima, afastando o dever de indenizar. Isso ocorre, por exemplo, quando o procedimento ou material expressamente excluído encontra respaldo direto na legislação de regência, como nos casos de fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico, nos termos do artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998. Nessas hipóteses, o STJ entende que, inexistindo ilicitude na conduta da operadora, não há falar em dano moral, ainda que o consumidor se sinta frustrado com a negativa.

Outro ponto relevante enfatizado pelo Tribunal é que o dano moral não é presumido em todas as negativas, sendo imprescindível a análise do caso concreto. A Corte avalia fatores como a gravidade da doença, a urgência do tratamento, o risco de agravamento do quadro clínico, a existência de alternativa terapêutica viável e o comportamento da operadora diante da solicitação do beneficiário.

Assim, quando a recusa é injustificada, infundada ou manifestamente contrária à boa-fé objetiva, impondo ao consumidor sofrimento adicional, insegurança ou risco à saúde, o STJ tem reconhecido o dever de indenizar. Por outro lado, quando a negativa se dá em contexto de razoável controvérsia jurídica ou não produz consequências relevantes ao estado físico ou psicológico do paciente, a indenização por dano moral tende a ser afastada.

Esse conjunto de precedentes demonstra que a responsabilidade civil das operadoras de plano de saúde não é automática, mas construída a partir de critérios objetivos e proporcionais. O Judiciário busca, de um lado, coibir práticas abusivas que fragilizam o consumidor em momento de extrema vulnerabilidade e, de outro, evitar a banalização do dano moral em situações que não ultrapassam o campo do mero inadimplemento contratual.

Em síntese, a negativa indevida de cobertura por plano de saúde pode gerar dano moral indenizável quando viola direitos fundamentais do consumidor e agrava sua situação de sofrimento ou risco à saúde. A análise, contudo, deve sempre considerar as circunstâncias concretas do caso, à luz da boa-fé, da função social do contrato e da proteção da dignidade da pessoa humana.

Referências

Superior Tribunal de Justiça. REsp nº 1.662.103/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 11 de dezembro de 2018. Extraído de: Superior Tribunal de Justiça. Consultado no dia 05/01/2026 às 14h40.

Superior Tribunal de Justiça. REsp nº 1.741.618/DF, Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 15 de dezembro de 2020. Extraído de: Superior Tribunal de Justiça. Consultado no dia 05/01/2026 às 14h40.