Artigos | Postado no dia: 14 outubro, 2026

Negativa indevida de plano de saúde: quando a recusa de cobertura gera direito à indenização?

Imagine a seguinte situação: após meses de investigação médica, o paciente finalmente recebe a prescrição do tratamento de que necessita. Ao acionar o plano de saúde, contudo, depara-se com uma resposta lacônica: “procedimento não coberto”. A cirurgia é adiada, o medicamento não é fornecido e a família passa a enfrentar, além da doença, uma batalha administrativa contra a operadora.

Essa cena se repete diariamente nos consultórios e nos escritórios de advocacia de todo o país. A negativa de cobertura pelos planos de saúde figura, há anos, entre as matérias mais frequentes nos tribunais brasileiros, e o Superior Tribunal de Justiça construiu — e recentemente reformulou — balizas importantes sobre o tema.

A questão ganhou novo capítulo em 2026: sob o rito dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do STJ definiu que a recusa indevida de cobertura, por si só, não gera dano moral presumido. A decisão altera a forma como essas ações devem ser propostas e instruídas, com consequências diretas para quem pretende buscar reparação.

Compreender quando a negativa é ilícita — e quando ela gera, além da obrigação de custear o tratamento, o dever de indenizar — é essencial tanto para o beneficiário do plano quanto para o profissional do Direito que o assiste.

O regime jurídico dos planos de saúde

Os contratos de assistência privada à saúde são regidos pela Lei nº 9.656/1998, complementada pela regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A eles se aplica também o Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Dessa dupla incidência normativa decorrem consequências práticas relevantes: as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), são nulas as cláusulas que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC) e a operadora responde objetivamente pelos defeitos na prestação do serviço (art. 14 do CDC).

Quando a negativa de cobertura é indevida?

Nem toda recusa da operadora é ilícita — o contrato de plano de saúde possui segmentações e limites legítimos. A negativa torna-se indevida, contudo, em hipóteses recorrentes na jurisprudência:

Urgência e emergência. O art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 impõe cobertura obrigatória aos atendimentos de urgência (decorrentes de acidentes pessoais ou complicações gestacionais) e de emergência (risco imediato de vida ou lesões irreparáveis). A Terceira Turma do STJ, no REsp 1.947.757/RJ (relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 08/03/2022, DJe de 11/03/2022), reconheceu como indevida a negativa de atendimento de urgência a gestante com complicações no processo gestacional, ainda que o plano contratado não contemplasse a segmentação obstétrica — e, nesse contexto de urgência, admitiu o cabimento do dano moral.

Alegação de doença preexistente sem exame prévio. Nos termos da Súmula 609 do STJ, “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

Procedimentos fora do rol da ANS. No julgamento dos EREsp 1.886.929/SP (Segunda Seção, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022), o STJ definiu que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admitiu a cobertura excepcional de tratamento não listado quando inexistir substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol, observados critérios técnicos. Pouco depois, a Lei nº 14.454/2022 acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo em lei os parâmetros para a cobertura de procedimentos não previstos no rol: comprovação da eficácia à luz das evidências científicas ou recomendação pela Conitec ou por órgão internacional de renome. O tema, portanto, exige análise caso a caso, com suporte em prescrição médica fundamentada.

O novo paradigma do dano moral: o Tema 1.365 do STJ

Durante anos, difundiu-se a ideia de que toda negativa indevida de cobertura geraria automaticamente dano moral. Esse cenário mudou.

Em julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.365, com destaque para o REsp 2.197.574, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, acórdão publicado em 20/03/2026), o STJ fixou, por maioria, que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido (in re ipsa). Segundo o colegiado, “é imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”.

O relator ponderou que a negativa pode decorrer de dúvidas razoáveis de interpretação contratual, de mudanças regulatórias ou de oscilações da própria jurisprudência — circunstâncias que reduzem a reprovabilidade da conduta. Por outro lado, o próprio acórdão indicou hipóteses em que a reparação moral permanece cabível, tais como: risco à vida do paciente, negativa de procedimento claramente previsto em contrato, comprovação de sofrimento relevante, prática reiterada e abusiva da operadora, além do cancelamento unilateral indevido do plano e da recusa em situações de urgência ou emergência, que agrava o estado de saúde do beneficiário.

A tese, por ter sido firmada em recurso repetitivo, vincula juízes e tribunais de todo o país (art. 927, III, do Código de Processo Civil).

Implicações práticas para o beneficiário

A mudança de paradigma não enfraquece o direito ao tratamento — a obrigação de custeio permanece exigível sempre que a negativa for indevida, inclusive por meio de tutela provisória de urgência (art. 300 do CPC), instrumento frequentemente utilizado para garantir a realização imediata do procedimento.

O que muda é a postura probatória nas ações indenizatórias. A partir do Tema 1.365, quem pretende cumular o pedido de cobertura com indenização por dano moral deve demonstrar concretamente o abalo sofrido: a urgência do quadro clínico, o agravamento da doença pela demora, a documentação das reiteradas recusas administrativas, os reflexos psicológicos e familiares da negativa. Relatórios médicos, protocolos de atendimento, trocas de mensagens com a operadora e prontuários passam a ter peso decisivo.

Também merece atenção o direito ao reembolso das despesas realizadas pelo beneficiário que, diante da recusa, custeia o tratamento com recursos próprios ou o realiza fora da rede credenciada — hipótese que o STJ já reconheceu em situações de negativa indevida.

Cada caso, todavia, possui contornos próprios. A avaliação da licitude da negativa envolve a análise do contrato, da segmentação assistencial, do rol da ANS e da prescrição médica — razão pela qual a orientação jurídica individualizada é sempre recomendável.

Referências

LEGISLAÇÃO:

Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 (Lei dos Planos de Saúde), arts. 10, § 13, e 35-C. Brasília: Senado Federal.

Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Brasília: Senado Federal.

Código de Defesa do Consumidor. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990, arts. 14, 47 e 51, IV. Brasília: Senado Federal.

Código de Processo Civil. Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, arts. 300 e 927, III. Brasília: Senado Federal.

JURISPRUDÊNCIA:

Superior Tribunal de Justiça. Tema Repetitivo 1.365 — REsp 2.197.574, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, acórdão publicado em 20/03/2026. Disponível em: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2026/15042026-Recusa-indevida-de-cobertura-pelo-plano-de-saude-nao-gera-dano-moral-presumido.aspx

Superior Tribunal de Justiça. REsp 1.947.757/RJ, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 08/03/2022, DJe 11/03/2022 (Informativo de Jurisprudência nº 728).

Superior Tribunal de Justiça. EREsp 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 08/06/2022. Disponível em: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo–com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx

Superior Tribunal de Justiça. Súmulas 608 e 609.